자원봉사 신청서
성 명		생년월일
VMS 아이디		전화번호
주 소 (우편물 수령)	□□□-□□□ □직장 □자택 □기타( )

자원봉사 경험		□있음 □없음
봉사 활동 가능	요일	□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 (중복 선택 가능)
	시간	□오전(00~12시) □오후(12~18시) □저녁(18~24시) □상시가능
	분야	□시설봉사 □재가봉사 □전문봉사 □지역사회봉사 □기타

	개인정보수집동의
1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 자원봉사자 활동관리 (모집, 교육, 배치, 활동, 관리 등) 및 자원봉사자 실적입력 (VMS) 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, VMS ID, 연락처, 주소 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 자원봉사활동 마감시 까지 4. 개인정보 수집동의 거부의 권리 인천광역시노인보호전문기관은 개인정보보호법 제 15조에 의거하여 개인정보를 수집‧이용하고 있으며, 위 수집항목에 대한 정보 제공을 원치 않을 경우, 자원봉사활동 및 실적관리에 제한이 있을 수 있습니다. 사회복지사업법시행령 제25조2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의거, 사회복지자원봉사활동을 위해 작성한 자원봉사 신청서의 개인정보를 취급하는 것을 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

	개인정보 제 3자 제공사항
1. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지자원봉사관리시스템(VMS) 및 인천시관리본부 2. 개인정보의 수집·이용 목적 : 자원봉사자 활동관리 (모집, 교육, 배치, 활동, 관리 등) 및 자원봉사자 실적관리 3. 제공 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, VMS ID, 연락처, 주소 4. 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 자원봉사활동 마감시 까지 5. 개인정보 수집동의 거부의 권리 인천광역시노인보호전문기관은 개인정보보호법 제 17조에 의거하여 개인정보를 수집‧이용하고 있으며, 위 수집항목에 대한 제3자에게 정보제공을 원치 않을 경우, 자원봉사활동 및 실적관리에 제한이 있을 수 있습니다. 사회복지자원봉사활동을 위해 위 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것을 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 귀 기관의 자원봉사 운영규정을 준수할 것을 약속하며 이에 자원봉사활동을 신청합니다.

20   년   월   일

신청인 :              (인)